リスク検討委員会

令和7年度 第2回 リスク対策委員会

1)4月25日から5月21日までのヒヤリハットと事故の報告件数の前年度比

①前年度との比較

4/25~5/21まで 令和6年度 令和7年度 増減
ヒヤリハット 7 6 -1
事故 8 5 -3

 2)3月1日から5月21日までのヒヤリハットと事故の傾向

3か月連続して事故およびヒヤリ発生者

なし

2か月連続して事故およびヒヤリ発生者(3月と4月事故・ひやり連続発生者)

1名

 3)ヒヤリハットと事故の判断基準

「事故」と「ヒヤリハット」の判断基準

状 況 要 因 内 容 分類
怪我した場合 皮膚損傷以外 ―――― 事故
転倒・転落 状況に係わらず 外形的変化の有無に係わらず 事故
ずり落ち

尻もち

床座り

状況に係わらず 外形上変化あり(外傷等あり) 事故
外形上変化なし(外傷なし) ヒヤリ
誤飲 ―――― 異物の飲み込みを確認、及び口内に入れた 事故
異物を口に入れる前に対応

※異物・・・ティッシュ、紙など食べ物ではないもの

ヒヤリ
誤嚥 ―――― 窒息 事故
食事の際にムセがあった場合、ミールラウンドを経て誤嚥が予測される場合 ヒヤリ
褥創 ―――― 潰瘍 事故
発赤 ヒヤリ
所在 ―――― 施設外に出た場合(ベランダ・非常階段を含む)他フロアに行った場合 事故
他の方の居室・浴室・リネン室・汚物処理室等に入り込んだ場合 ヒヤリ
熱傷 ―――― 発赤以上 事故
自傷 ―――― 外形上変化あり(外傷等あり) 事故
外形上変化なし(外傷なし) ヒヤリ
注射

点滴

―――― 誤注射及び注射薬投与忘れの場合 事故
配薬ミスのみ(利用者に注射する前に発見されたもの) ヒヤリ
薬関係 ―――― 与薬ミス 事故

(誤薬)

与薬忘れ(予定与薬時間から1時間経過後の与薬も含む) 事故

(与薬)

与薬忘れ

(予定与薬時間から1時間以内の投薬)

ヒヤリ

(薬関係)

配薬ミス(予薬前に発見した場合) ヒヤリ

(配薬)

利用者同士 利用者間 口論、手を振り上げるなど利用者同士のもめごと 事故
利用者同士 利用者と職員間 他の利用者の悪口や同じ空間にいることでもめごとになるような発言や行動を聴く、若しくは見た場合 ヒヤリ
金銭 ―――― 利用者、家族との金銭トラブル 事故